公立醫院護士如何上門惠及更多剛需人群

北京佑安醫院的老年專科護士孫曉玲為患者提供上門服務，她正在給患者進行靜脈採血前的准備。中青報·中青網記者 劉昶榮/攝 

體驗了一次北京佑安醫院的護士上門護理后，劉陽（化名）一口氣下了10單。他告訴中青報·中青網記者：“我們這樣的家庭太需要（這項服務）了。”

劉陽的岳父是一名白血病患者，為了化療，他的身體裡長期置入著一根PICC導管（經外周靜脈置入的中心靜脈導管）。這根導管從胳膊的靜脈插入，直達心臟上方。導管插進胳膊的地方有個創口，需要每周消毒、更換敷料，否則容易感染。

劉陽的岳父每兩次住院化療之間要在家休養20天左右，這期間PICC的護理不能中斷。如果沒有護士上門服務，劉陽隻能帶岳父去醫院換藥，需要全家出動。劉陽說，岳父體質特別差，不能走路，坐久了也不行，到醫院挂號、處理好，再回到家，整個過程老人十分痛苦。作為免疫力低下的白血病人，外出就醫過程中還要格外擔心細菌、病毒感染的問題，一旦感染，對於白血病患者來說是致命的。

經醫院的護士介紹，劉陽知道了可以通過第三方平台預約護士上門換藥服務。他試著約了一單，選擇了北京佑安醫院的護士。護士上門的那天，劉陽專門請假在家，以防萬一。整個護理過程大約30分鐘。“護士的操作很專業，也很熟練。”劉陽說。

服務結束后，劉陽又預約了后面的服務。“這解決了我很大的問題，要不我每周都得請假。”劉陽說，接下來的10單，他就不再需要請假了，岳母一個人在家也可以應對。

劉陽特別願意把這項服務介紹給別人，因為他明白這能解決很多家庭的棘手問題。據國家統計局數據顯示，截至2019年年底，我國有失能、半失能老年人4000余萬，對專業的醫療護理、康復、居家護理服務等呈現龐大而剛性的需求。

趨勢

2020年12月，北京佑安醫院開始開展“互聯網+護理服務”，也就是患者及其家屬可以線上預約護士，護士接單后利用休息時間到患者家裡提供服務。截至今年3月16日，北京佑安醫院共接21單，涉及9名患者，平均年齡73歲。他們中有胯骨骨折的高齡患者，如果沒有這項服務，患者得叫120救護車才能到醫院換藥。

在評價“互聯網+護理服務”時，北京佑安醫院內科護士長郭會敏表示，這是一種趨勢，從醫院目前接單的情況看，患者以老年人為主，他們要來趟醫院，子女都得請假來陪，很費時間和精力，有了這項服務“相當於花錢買便捷、省心和專業”。

記者了解到，湖南省人民醫院從2017年就開展了這項業務。湖南省人民醫院的“互聯網+護理服務”業務是由老年醫學部主任兼互聯網醫院院長石小毛牽頭負責，目前已服務了7000多人次，其中留置管道（胃管、導尿管等）、PICC護理和傷口拆線處理等是比較集中的護理項目。

在老年科工作多年，石小毛發現有很多老年人非常需要居家護理，尤其是“帶管”的老年人，如果來醫院拔管、換藥，“即使是清醒的人也會有脫管風險，更別說那些失能的老年人，別人在搬扶他們的過程中稍有不慎，管子就會滑脫。這些業務對於有資歷的護士來說，其實不很難，可以在患者家裡做”。

2016年，當有相關企業來找石小毛談合作時，基於自己的工作經驗以及我國人口老齡化加劇的趨勢，她覺得可以試一下。石小毛回憶說，2017年隻接了100單，開展的項目也隻有PICC居家護理、管道居家護理等幾項，后來才慢慢拓展到新生兒黃疸檢測、新生兒臍部居家護理、疼痛居家護理、睡眠監測居家護理等。

2019年年初，國家衛健委發布《“互聯網+護理服務”試點工作方案》，該文件鼓勵試點地區醫療機構以“線上申請、線下服務”的模式，重點對高齡或失能老年人、康復期患者和終末期患者等行動不便的人群，提供慢病管理、康復護理、專項護理、健康教育、安寧療護等方面的護理服務。

2020年年底，國家衛健委發布《關於進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作的通知》，要求原明確的試點省份按要求繼續開展試點，其他省份原則上至少確定1個城市開展“互聯網+護理服務”試點工作。

風險

劉陽的岳父是由趙亞莉接單護理的。第一次上門服務時，北京佑安醫院派出了兩名護士，第三方平台也派出了一位工作人員，因為這是北京佑安醫院第一次接外院患者的單。同時，這也是趙亞莉第一次上患者家裡服務，盡管她是靜脈輸液治療專科的護士，PICC護理她早已是“閉著眼也能完成”，“但還是緊張啊。”在醫院護理時有治療車，不管大小高矮還是藥品器械，都很順手。在患者家裡就不一樣了，桌子、凳子位置可能會不合適，挪動的話家人可能還不樂意。

護士上門要面臨的問題遠不止這些。

北京佑安醫院開展“互聯網+護理服務”近4個月僅接21單，該醫院護理部主任張莉莉是這項業務的主要推動者，她告訴記者，目前還沒有全面推開這項業務，每一步都走得很謹慎，這是新鮮事物，還在摸索。

湖南省人民醫院開展這項業務時，也面臨過一些質疑，石小毛回憶說，包括護士上門服務后的安全問題能否保障、患者在家所接受的醫療服務質量怎麼把關。有人還會問，醫院的護士並不充裕，為什麼還要干這項額外的工作。

記者採訪多家開展“互聯網+護理服務”的醫院后發現，它們都是採取護士自願參加的原則。湖南省人民醫院大約有2000名護士，時至今日，隻有100名護士曾上門服務過，其中比較活躍的護士僅有50名。

北京佑安醫院報名參加“互聯網+護理服務”的護士稍多一些，全院600多名護士，約200人報了名。對於那些沒報名的護士，郭會敏分析說，還是擔心安全問題，這也是沒有大規模推開的重要原因。

北京佑安醫院使用的第三方平台要求用戶實名制注冊，並通過公安系統進行認証。護士上門服務時，會在手機軟件中開啟全程錄音模式並與平台保持實時連通，平台結合設置好的關鍵詞執行相關安全監測，如：識別到“救命”時，將自動報警。如有意外發生，還有人身意外險、醫療責任險、雇主工傷補償責任險三項保險加持。

然而，預案再全面也無法完全規避風險，尤其是在充滿不確定性的醫療行業。

北京首鋼醫院的護士郝靜瑜有一次至今都后怕的上門服務經歷。她當時接到一單申請，要為一名100多歲的患者換胃管，預約人是患者40多歲的孫子。郝靜瑜問他多長時間沒有見到奶奶了，對方說有20多天了，“我當時就有點擔心，因為老年人的病情發展得非常快，有時候一星期就是一個樣”。

患者的孫子告訴郝靜瑜，奶奶最近食欲不好，而且嗜睡，但是他沒有時間去看望奶奶，因為自己還要照顧已經住院的父母。郝靜瑜上門后發現患者非常安靜地躺在床上，保姆告訴她患者幾乎3天都沒怎麼醒了，只是通過胃管喂了點食物和水。

郝靜瑜進一步查體發現，患者的心率非常慢，也沒有壓眶反射（一種針對昏迷病人的檢查手法——記者注）。郝靜瑜趕緊聯系患者家屬，讓他們打120送醫院急診搶救。結果，患者到醫院沒幾天便去世了。郝靜瑜說：“如果我當時給她換了胃管的話，那患者的去世可能就要歸責於我了”。

探索

記者從一款App上發現，北京可以提供護士上門護理服務的醫院，除了北京佑安醫院、北京首鋼醫院外，還有航空總醫院、北京王府醫院、京煤醫院等三級醫院。提供的服務包括靜脈採血、留置尿管、留置胃管、膀胱沖洗等服務，此外還有就醫陪診、居家康復、母嬰護理等，費用從幾十元到兩三百元不等，其中平台收取一定的管理費后，其余會直接轉給護士，不再經過醫院。

這對於護士來說可以賺取額外的收入，但是有時候這份收入卻很有限。湖南省郴州市第一人民醫院從2019年就開始開展“互聯網+護理服務”，負責人李細珍告訴中青報·中青網記者，開展了一段時間以后，願意接單的年輕護士在減少，基本上都是年長一些的護士接單。她分析說，護士一單通常掙一兩百元，但是在患者家裡操作要比在醫院復雜，如果失敗的話就不能收取費用，年輕一點的護士經驗不足，就有可能白跑一趟，還得搭上來回路上的時間。

下單的患者往往有多種基礎病，李細珍說，比如只是下了個打針的單，本來十來分鐘就可以完成，但是患者和家屬會咨詢護士很多營養、康復等方面的問題，常常得半個多小時，甚至一個小時才能解答完問題離開患者家。北京首鋼醫院上門服務的護士也會遇到同樣的問題，郝靜瑜告訴記者，除了提供護理服務，還得教老年人如何使用手機下單。

郝靜瑜和李細珍都希望，今后“互聯網+護理服務”可以進醫保，增加護士的收入，同時也緩解患者的壓力。

在沒有醫保支持的情況下，護士上門遇到經濟條件比較差的患者會提供一些無償服務。處理壓瘡是護士上門服務常遇到的一個項目，郝靜瑜說：“一般出現壓瘡的患者，家屬對護理常識往往比較缺乏，經濟條件也差一些。”護士上門處理完壓瘡后，還會幫忙評估患者的床、墊子以及輔助工具合不合適，並教家屬如何幫患者翻身。通常，護士還會同意加家屬的微信，等到需要再次換藥的時候，家屬給護士發張照片確認是否需要換藥，確認換藥后護士直接通過微信進行適當指導，這樣患者就不需要再花錢下單了。

“下單的幾乎都是需要長期居家護理的高齡、超高齡患者。讓他們總是花錢請護士上門，對老人來說經濟壓力確實會大一些，所以上門時就盡量多做一些，能幫解決的就順手幫解決了。”郝靜瑜說。

記者對比國家衛健委發布的兩份關於“互聯網+護理服務”的文件發現，2020年版的文件首次提出了關於醫保支付的內容：建立完善有利於“互聯網+護理服務”試點工作發展的相關醫療服務價格政策和醫保支付政策。這意味著，“互聯網+護理服務”在今后或許可以進入醫保支付體系。

發展

記者採訪多家醫院后發現，盡管老百姓對專業護士的上門護理服務有著龐大而剛性的需求，但是醫院實際服務的人數並不是很多。

郝靜瑜所在的北京首鋼醫院從2019年開始開展“互聯網+護理服務”，是國家衛健委首批試點醫院。截至目前，這家醫院僅服務了680多人次（疫情期間暫停服務8個月）。湖南省郴州市第一人民醫院開展該項服務一年多，隻服務了240人次。湖南省人民醫院在開展該服務的第一年也僅接100多單。

當前，這些醫院的護士都是利用休息時間開展上門服務。石小毛說，願意參與這項業務的護士本就不多，隻用休息時間的話，他們能提供的服務量得再打個折扣，解決這個供需問題需要社區醫院的護士加入進來。相對於之前的《“互聯網+護理服務”試點工作方案》，國家衛健委在《關於進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作的通知》裡明確指出，充分發揮大型醫院優質護理資源的幫扶帶動作用，讓二級及以下醫療機構和基層醫療機構在“互聯網+護理服務”中發揮更大的作用。

在國家衛健委的文件發布之前，湖南省人民醫院已經開始了這樣的嘗試。2020年11月，湖南省人民醫院培訓了近200名長沙市一個區的社區醫院護士，培訓內容就是上門護理服務。培訓后，再讓這些護士跟著湖南省人民醫院的護士實踐操作，目前已經有幾十位社區醫院護士可以單獨上門為患者服務了。

石小毛表示，他們正在搭建一個關於“互聯網+護理服務”的分級診療平台，希望患者出院回到社區后，該院的相關醫護人員直接和社區護士溝通，為患者提供上門護理服務，社區護士服務過程中如果遇到問題，也可以通過平台咨詢湖南省人民醫院。

石小毛正在搭建的這個平台也正是郝靜瑜所希望的。目前，北京市的患者隻能通過第三方平台來預約三級醫院護士的上門護理服務，而市面上的第三方平台有多家，且這些第三方平台都有自己的醫院（私立醫院）。北京市提供上門服務的公立醫院分散在不同的平台。郝靜瑜說，這就增加了患者下單預約的困難，也可能把公立醫院和第三方平台的私立醫院搞混淆，“特別是對於老年人來說，簡直是難上加難”。

郝靜瑜說，他們在推廣這項業務的時候，很多患者及其家屬會有顧慮，“一方面不知道有哪些平台，不知道哪個平台更好﹔另外一方面擔心這樣的商業平台醫療服務質量無法保証。”她希望政府可以規劃一個統一平台，把目前分散在不同平台的公立醫院資源整合在一起，不僅讓患者用得方便，也可以讓市場健康、規范地發展。