從“一粒藥”看“十四五”醫改

近5年的創新藥納入評審、大量“僵尸藥”面臨清退，2020年國家醫保藥品目錄調整進入倒計時。此次調整力度空前，將是對14億人藥籃子的一次升級保障。

今年以來，醫藥領域可謂風起雲涌。跌入“千元時代”的冠脈支架打響了高值醫用耗材國家集採的發令槍﹔共計112個國家集採藥品全面落地，平均藥價降幅為54%﹔醫藥代表備案制度正式執行，終結“帶金銷售”﹔藥品流通在互聯網領域邁向“最后一公裡”……

一粒藥，牽動民生。邁向深水區的“十四五”醫改，如何接力扭轉藥品價格虛高、以藥補醫等亂象，如何以藥品改革為突破口，讓人民群眾花更少的錢，享受更好的健康？

12月14日，吉林省長春市朝陽區人民醫院內科醫生苑宏偉為患者診療。 新華社記者 趙丹丹 攝

集採“三板斧”：藥品降價將成常態

近期，吉林省長春市朝陽區人民醫院內科醫生苑宏偉在開藥時發現，系統裡出現了一種價格低到“不敢置信”的鹽酸二甲雙胍片，一問才知道它是國家集採的中選藥品。

12月初，第三批國家組織集採的55個品種藥品在全國公立醫院落地。鹽酸二甲雙胍是其中的“明星藥”——這種治療2型糖尿病的一線降糖藥物在44家藥企的激烈競爭中，0.5g規格的單片平均價僅為6分錢。

60多歲的長春市民陳樹雲，因病長期服用鹽酸二甲雙胍片。她女兒告訴記者，以前母親在醫院開的藥是格華止，每盒規格為10g，每個月需要服用6盒，共需花費140多元。

不久前，她再次到醫院幫母親開藥，發現每盒規格為25g的鹽酸二甲雙胍片，價格為3.56元，每個月需花費8.5元，僅為過去花費的6%。

“醫生跟我們解釋，便宜藥的質量是通過國家認定的，可以放心用。父母吃藥不心疼，子女的負擔也輕了。”陳樹雲的女兒說。

這是12月14日在吉林省長春市朝陽區人民醫院藥房內拍攝的鹽酸二甲雙胍片藥物。 新華社記者 趙丹丹 攝

幾分錢的便宜藥怎麼來的？答案就是集中帶量採購。

國家醫療保障局醫藥價格和招標採購司副司長丁一磊說，“帶量”是改革的核心，治的就是流通環節哄抬價格。國家和地方醫保部門就是“帶量”的代言人，拿著賬本直接跟廠商“團購”。

藥品和高值醫用耗材的集中帶量採購今年有多猛？國家醫保局給出一本賬：

小支架降價93%——首批國家集中帶量採購的冠脈支架均價從1.3萬元降到700元。與2019年相比，相同企業的相同產品平均降價達93%。按最新的採購量計算，預計節約費用達117億元。

“集採藥”打了對折——患者已可以在全國公立醫院用上三批國家集採帶來的112種便宜藥，平均藥價降幅達54%，部分藥品最高降價幅度超95%，覆蓋糖尿病、高血壓、抗感染、抗腫瘤等多個治療領域，都是臨床用量較大的藥品。

藥費省了539億元——按國家集採約定的採購量計算，每年藥費從659億元下降到120億元，節省了539億元。如果按報銷比例60%計算，可為患者節省216億元，為醫保基金節省323億元。

人們不禁要問，藥價為何能降這麼多？便宜藥能放心用嗎？

“降價的核心首先是藥品要好，而不是一味便宜。”丁一磊說，集中帶量採購制度的“三板斧”第一是用需求導向遏制臨床濫用現象﹔第二是用競爭規則引導藥價回歸合理區間﹔第三是用帶量規則促醫藥行業風清氣正。

梳理中國醫藥改革的歷程，從流通端的藥品零差價、兩票制改革，到使用端的臨床處方監管、重點藥品監控目錄，再到生產端的藥品一致性評價、上市許可人制度，針對“一粒藥”的改革猶如一場精細手術，目標是讓藥品市場逐步回歸正常的價值體系，同時大幅降低藥價，而不僅是讓價格“一降了之”。

記者注意到，國家組織藥品集採從採購、支付、預付回款到落地使用、質量監控等，均已形成常態化機制。目前，包括非過評藥品等更多品種在內的地方藥品集採已成星火燎原之勢。

丁一磊說，隻要符合集採條件的藥品品種數或其金額達到一定水平，即觸發國家組織集採。國家組織藥品集採預計每年開展兩批。這意味著更多降價藥品、醫用耗材正在路上。

醫藥格局之變：為醫改“騰籠換鳥”

僵尸藥清出去，救命藥請進來。每年的醫保目錄調整，也是一次對醫藥格局的動態調整。

記者觀察到，從2015年1月1日至2020年8月17日期間的新藥均納入此次目錄調整的評審范圍，可謂將鼓勵創新的“閘門”開到最大﹔一些群眾詬病已久的神藥、僵尸藥、濫用明顯的藥物將被調出目錄，為臨床價值高的救命藥騰出空間。

深水區的醫藥改革，表現在藥，根源在醫，因此牽一“藥”而動全身。

縱觀2020年這一年來的醫藥格局之變，從年初疫情讓互聯網醫藥搭上快車，到年中“降價潮”擴散到藥店、非公立醫療機構，到年尾冠脈支架價格跳水、醫保目錄深度調整，其聯動改革的效果正逐步顯現。

廣西上林縣人民醫院從今年1月1日起落實集採。此前，藥品收入約佔這家醫院總收入的四分之一，用上集採藥后，這一比例降為15%左右。但院長潘茂華說，目前集採的品種還不夠多。

為何藥品收入降了，院長還想讓便宜藥“多來點”？

潘茂華說，此舉大大促進了合理用藥，優化了醫療業務收入結構。“以前是藥開多了，有的群眾不理解就會罵，現在醫生開藥更多考慮的是合理用藥。加上集採節省的醫保結余可以留用，用於醫院發展的錢和職工收入都能跟著提高，激發了醫務人員積極性，醫院也步入降成本、優結構、促管理的良性發展。”

節省下的天量醫保資金去哪兒了？這就是答案——

丁一磊說，集採改革從本質上說，是騰出了藥價虛高、帶金銷售風氣難消、醫患關系緊張的“舊籠子”，換進了讓公立醫院回歸公益性、淨化醫藥行業生態環境、促進產業轉型升級的“新鳥”。

廣西壯族自治區醫療保障局醫藥價格和招標採購處處長呂聖介紹，廣西在積極推進集採藥落地基層醫院的同時，還通過信息系統改造、醫保基金預付等手段，讓中選產品採購的交易成本降低，醫療機構、生產企業的回款時間大幅縮短，有效改善了當地醫藥行業生態。

國家醫保局數據顯示，一些中選企業銷售費用佔營業收入比例從40%下降到5%至10%﹔一些過評仿制藥對原研藥實現有效替代﹔一些中選藥企大幅增加研發投入。

對於普通百姓來說，醫藥服務供給側改革效應也在顯現。

治療乙肝的一線藥物——替諾福韋酯和恩替卡韋曾經價格高昂，最初每人每年花費在1.3萬元到1.8萬元間。2019年，國家醫保部門通過集中採購，使這兩種藥物價格下降，每人每年花費僅需200多元。

“集採不僅使長期服藥的患者負擔減輕，而且讓以往有病吃不起藥的群眾受益。”首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病研究中心主任賈繼東說，以恩替卡韋為例，患者選擇率由最初的20%左右上升到集採后的近80%，因經濟原因不治療或不能堅持治療的情況大為減少，極大地推動了乙肝防治。

但北京大學藥學院教授史錄文也提醒，集中採購、藥價改革，都不能成為政策孤島。隻有真正實現三醫聯動，“騰籠”和“換鳥”協同進行，才能保証騰出的空間不被其他利益擠佔，實現藥價合理回歸。

醫改新“藥”方：創新引領高質量發展

在南寧市上林縣明亮鎮九龍村，以前村民拿藥隻要是刷醫保卡的，就得往大醫院跑。這是因為，村衛生室沒接通醫保直接結算系統，認定慢病也必須去二級以上醫院認定。

如今，廣西有衛生室的村子都接上了醫保“村醫通”。村民在家門口就可以刷卡，還可以人臉識別，非常方便。一些病種也放權到具有資質的一級定點醫院就可以認定。

“再便宜的藥，也要能在基層買得到、能報銷。這對於落實分級診療意義很大。”村醫蒙美色感觸頗深，像常用的阿莫西林顆粒，現在降到了每盒一元多錢，村民也不會抱怨車費比藥費還貴了。

“此前的改革我們一直圍繞藥品單價來做文章，但其實藥價問題可能只是症狀，並非病因。”國家衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非說，以往人們詬病的藥價貴、以藥養醫等問題根本上是醫生激勵機制失當、醫療保障不充分的問題。要開出新“藥”方，就得拿出新“招”。

在廣西賀州市平桂區獅南村衛生室，醫生給村民看病（2019年11月13日攝）。 新華社記者 陸波岸 攝

從藥品、耗材集採常態化之門打開，到醫保目錄更新談判、競價准入規則﹔從新修訂的藥品管理法重拳治理假藥、劣藥，到承擔銷售任務的醫藥代表“出局”……2020年對於醫藥領域，是不折不扣的革新之年。

展望“十四五”，以創新引領醫藥領域高質量發展，已成為各方共識。

中央黨校（國家行政學院）教授、中國藥品監管研究會理事胡穎廉說，在人口老齡化、慢病患者增加的挑戰下，特別是經過新冠肺炎疫情的考驗，中國藥品治理已進入新階段。從過去以治病為中心追求醫藥產業規模和產品數量，轉變為以人民健康為中心，保障藥品質量安全和促進創新。

顧雪非表示，“十四五”期間亟待以“一粒藥”為突破口，通過各項機制創新落實，真正建立以人民健康為中心、整合型的醫療衛生服務體系，以及以健康價值為導向的醫保支付制度。

在廣西賀州市平桂區獅南村衛生室，醫生用“村醫通”系統刷病人身份証進行醫療費用結算（2019年11月13日攝）。新華社記者 陸波岸 攝

疫情期間大放異彩的“互聯網+醫藥”或將成為新一輪醫改的超車工具。目前，北京、上海、福州、寧波等多地已將互聯網醫院納入當地新基建發展規劃中。“互聯網+”醫保支付、健康信息共享互認等新政也在探索中。

專家認為，互聯網醫院作為線下實體的“標配”將成為“十四五”醫改的大趨勢，但藥品是互聯網醫療服務場景中風險較高的產品，推進過程要謹慎。

胡穎廉說，未來五到十年，必須統籌好醫藥領域的發展和安全，要守住底線，也要爭取高線。把藥品質量安全、醫保基金安全、反壟斷經濟安全等政策目標協同起來，防范化解重大風險。同時，用高效能監管治理助推醫藥產業高質量發展，讓中國人的藥罐裡多裝自己的好藥。