“火眼金睛”助保膀胱

陈俊星

教授，中山大学附属第一医院泌尿外科副主任

作为最常见的泌尿系统恶性肿瘤，膀胱癌格外青睐男性患者。能不能保留膀胱？如何减少术后复发？对于患者最为关切的这两个问题，中山大学附属第一医院泌尿外科副主任陈俊星教授表示，早期膀胱癌患者多数可以保留膀胱，规范的术后膀胱灌注有助于降低肿瘤复发率。

广州日报记者获悉，近年来，随着新的影像检查手段的使用，临床医生有了“火眼金睛”相助，可以更为精准地切除肿瘤，一些在传统影像检查手段下被判定为“全切除”的患者，也获得了保留膀胱的机会。

保留膀胱少复发

离不开这道“防护网”

膀胱癌可分为非肌层浸润和肌层浸润两种类型。如果将肿瘤比作一棵大树，那么肌层浸润型膀胱属于“树根深扎”的情况，往往恶性程度较高，难以保留膀胱。而非肌层浸润性膀胱癌约占新发病例的75%左右，有相当一部分患者可保留膀胱。

最常用的保留膀胱手术是经尿道膀胱肿瘤切除术，属于微创手术，它能减少手术创伤，提高患者的生活质量，但也面临一定的复发风险。

“假如没有术后灌注等综合干预，那么60%~70%的病人都有可能复发。”陈俊星表示，依据肿瘤的大小、数目、复发频率、分级、分期和有无伴发原位癌等因素，非肌层浸润性膀胱癌可分为低危、中危、高危和极高危风险组。

相对而言，低危组患者长期保留膀胱的机会最高，可以在手术24小时后即刻灌注。中危组、高危组在手术后需要定期膀胱灌注，其中诱导灌注阶段一周一次，根据个体情况持续6~8次不等，接下来可按照“一月一次灌注”的频率维持一年。中低危组可进行化疗药物灌注，而高危组还需要灌注卡介苗进行局部免疫治疗。

经尿道灌注犹如拦截肿瘤复发的“防护网”。“如果操作不够熟练，那么患者会因疼痛无法配合，导致疗效不理想。”陈俊星表示，作为国内较早成立的膀胱癌灌注中心，中山一院泌尿外科加强了灌注治疗的质量控制管理，操作灌注的护士需要通过专科培训考核才能上岗。

除了膀胱灌注等术后综合治疗，患者还要重视定期复查，包括膀胱镜、B超、尿液等检查。复发患者也不代表必须切除膀胱，一旦早期发现肿瘤复发，通过手术还有继续保留膀胱的机会。

肿瘤“扎根”深不深

新手段助医生看得更清晰

以往，不少医院采用CT增强检查来判断膀胱癌有没有肌层浸润。“实际上CT增强并不能看清楚肿瘤‘扎根’深不深，误诊率有时会达到35%~40%，导致部分患者失去保留膀胱的机会。”陈俊星说，核磁共振的动态增强扫描也有同样的不足。

中山一院在广东地区率先采用“核磁共振弥散功能成像”这一影像检查新技术，对肿瘤生长边界的识别准确率可以达到95%以上。

“只要看清肿瘤没有发生肌层浸润，哪怕它的个头比较大，甚至直径在2~3厘米，我们也可以完整切除肿瘤，从而保留膀胱。”陈俊星说，影像诊断技术的进步推动了外科精准治疗的发展。

激光切除

或成膀胱癌手术新方向

目前，经尿道膀胱肿瘤电切手术是非肌层浸润性膀胱肿瘤的标准治疗方案。

“电刀需要一刀刀分层切除肿瘤，破坏了肿瘤的层次，不利于病理医生准确判断肿瘤生长浸润情况。”陈俊星指出，另一方面，电刀产生的电流可能刺激闭孔神经反射，导致患者下肢出现不自主的弹跳，干扰手术，甚至引发膀胱穿孔、大出血。有时为了预防闭孔神经反射，医生切除肿瘤时可能“刀下留情”，可能影响疗效。

近年来，激光手术被用于非肌层浸润性膀胱肿瘤的切除，有望成为膀胱癌手术发展的新方向。“我们从2009年采用激光手术，取得较为良好的治疗效果。”陈俊星指出，与传统电切手术相比，激光切除的手术时间和术后随访复发率相当，但由于激光定向性强，可以完整切除肿瘤，且对局部神经无刺激，基本不会发生闭孔神经反射,患者手术中出现膀胱穿孔的风险大大减少，“未来值得期许”。