近期支原體感染流行，兒科及呼吸科門診支原體肺炎患者病例數激增。今天我們就給大家介紹一下如何區別支原體肺炎與其他病原體所致的肺炎。

支原體感染並不等於支原體肺炎

支原體感染的患者，一般首先出現乏力、頭痛、咽痛、肌肉酸痛等不適，繼而出現嚴重咳嗽，為發作性干咳，夜間為主，干咳劇烈，影響夜休，少數患者合並細菌感染也可以出現膿痰，重症患者還可出現發熱，一般為中等度發熱，還伴有氣促和呼吸困難等不適。患者如出現以上症狀，應及時就醫。

支原體感染后1周左右抗體逐漸產生，滴度逐漸增高，所以1周內抗體可能為陰性，病程早期查支原體抗體陰性不能排除支原體感染，但支原體感染后IGG型抗體可能持續存在數月甚至數年，因此單純一次支原體抗體陽性也不能診斷支原體感染。

滿足下列病原學診斷的任何一條可以診斷為支原體感染：

1.單份血清支原體抗體IGM滴度≧1︰160（PA法）或病程中雙份血清支原體抗體滴度上升4倍及以上。

2.支原體DNA或RNA陽性。

在這裡還需強調，支原體感染並不等於支原體肺炎。支原體感染可以僅累及上呼吸道，診斷為急性上呼吸道感染，隻表現為咽痛、咽痒、干咳等症狀，也可累及下呼吸道診斷為急性支氣管炎，胸部CT表現為肺紋理粗亂，較重的患者可累及肺，胸部CT表現為斑片狀浸潤滲出影，達到支原體肺炎標准。

什麼情況下要考慮支原體肺炎

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的下呼吸道感染，主要表現為咳嗽、發熱等症狀，可通過飛沫和直接接觸傳播。支原體肺炎有地區流行特點，容易在相對封閉、人員密集的小范圍環境內爆發，如幼兒園小班或同一辦公室中傳播。流行病學調查顯示，支原體肺炎是我國社區獲得性肺炎最常見病原體。

支原體肺炎的典型胸部影像學主要表現為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，沿肺紋理分布的斑片影、磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網格影等。較重患者可發展為節段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合並胸腔積液。

支原體感染進展至下呼吸道，表現為肺炎的影像學改變，同時具備支原體感染的病原學証據，並具備以上臨床和影像學表現，才可診斷為支原體肺炎。

如發熱不退，咳嗽嚴重，影響夜休，甚至咳嗽時伴有氣喘或喘息時，需要到醫院就診，檢查胸部CT以明確是否感染累及下呼吸道，發展至支原體肺炎。

支原體肺炎和其他肺炎的區別

1.與病毒性肺炎的區別：近期也是病毒感染流行季節，鼻病毒、腺病毒、流感病毒甚至新冠病毒也同時流行。如何鑒別支原體肺炎與病毒性肺炎呢？

首先病毒感染的患者如果發展至肺炎，一般全身症狀比較重，高熱，全身酸痛，頭痛、鼻塞、咽痛等症狀的同時，伴有刺激性咳嗽，偶有氣急、胸痛，一般膿痰比較少，除非合並細菌感染。病毒性肺炎的典型影像學表現大多為散在的斑片狀毛玻璃滲出影，重症患者后期可發展至實變。病原學檢測，可做咽拭子或痰液樣本的PCR檢測病毒核酸陽性率較高。

2.與普通細菌性肺炎的區別：普通細菌性肺炎常見的病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌，有基礎疾病的患者可能會出現肺炎克雷伯菌、綠膿杆菌感染。細菌性肺炎患者通常表現為咳嗽、咳痰，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一，痰液多呈膿性。部分有胸痛，累及胸膜時呈針刺樣痛，可伴有發熱，全身酸痛等症狀。影像學主要表現為肺部大片狀的實變征和支氣管充氣征。痰培養、肺泡灌洗液培養或PCR、NGS等檢測可以明確病原學。

3.與真菌性肺炎的區別：真菌性肺炎主要見於免疫抑制人群，如有惡性腫瘤、血液系統疾病等或長期使用抗生素、激素的人群。臨床表現缺少特異性。

影像學可表現為斑片狀浸潤，結節，實變，空洞或胸腔積液。痰培養、痰涂片等檢查可明確病原學。

支原體肺炎的治療

患者確診支原體肺炎感染后應遵醫囑及時治療。目前在我國流行的肺炎支原體對大環內酯類抗生素耐藥率達60%—80%以上，因此成人感染支原體后推薦優選四環素類或喹諾酮類藥物，如多西環素、米諾環素、左氧氟沙星、莫西沙星等藥物治療。

因為喹諾酮類藥物可影響肌腱、軟骨等的發育，不推薦用於18歲以下的兒童及青少年使用，而四環素類藥物可影響牙釉質的合成，不推薦用於8歲以下兒童。支原體肺炎的治療推薦：大環內酯類抗菌藥物為支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素﹔新型四環素類抗菌藥物主要包括多西環素和米諾環素，是治療支原體肺炎的替代藥物，僅適用於8歲以上兒童﹔喹諾酮類抗菌藥物是治療支原體肺炎的替代藥物，對耐大環內酯類支原體肺炎具有確切的療效，由於存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需經醫生充分評估利弊，並取得家長知情同意。

如何預防支原體肺炎

1.盡量避免到人群密集和通風不良的公共場所，必要時戴好口罩做好防護。

2.咳嗽、打噴嚏時使用紙巾捂住口鼻，或用手肘、衣袖等遮擋，將用過的紙巾丟入帶蓋垃圾桶中。

3.注意手衛生，使用肥皂、洗手液在流動水下清潔洗手。如果沒有流動水，可用含酒精的免洗洗手液等擦拭消毒雙手。

4.支原體肺炎高發季節，注意室內通風，每次通風不少於30分鐘，以保持空氣新鮮。

5.養成健康生活習慣，適量運動，增加身體抵抗力，注意保暖，避免受涼。

6.學校、幼兒園等重點場所要注意通風消毒，做好日常的清潔工作，加強健康監測，避免出現聚集性感染。

總之，預防秋冬季呼吸道感染的關鍵在於維護個人衛生、接種疫苗、避免密切接觸感染者、室內通風、咳嗽禮儀、避免共享物品、保持免疫系統健康以及及時就醫和遵守公共衛生指南。這些措施有助於降低呼吸道感染的發病率，保護自己和社區的健康。

西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重醫學科主任醫師 劉昀

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