“感谢王婧医生，她长期上门为我针灸、艾灸，太辛苦了！”5月17日，在西安市碑林区卫生健康局组织举办的“世界家庭医生日”主题宣传义诊活动中，75岁的栾女士将一束鲜花送给碑林区长乐坊社区卫生服务中心的家庭医生王婧。

栾女士患有关节炎，上下楼不方便。年初，得知碑林区长乐坊社区卫生服务中心有家庭医生团队，栾女士便与该卫生服务中心签约。按照预定，家庭医生每周两次上门为栾女士进行中医医疗服务。如今，栾女士的病情得到有效缓解。

优化签约服务方式、提高健康管理质量、统筹优质医疗资源……近年来，陕西各地创新家庭医生服务模式，为居民提供周到、便捷的医疗护理服务，让家庭医生成为居民健康的守护者。

服务上门 满足群众就医需求

“便携式心电图、便携式B超、动态血压监护仪、动态心电记录仪、血压计、血糖仪……这些医疗设备方便携带，能更好满足老年人健康查体需要。”5月21日，西安市雁塔区杜城社区卫生服务中心的家庭医生赵亚琦告诉记者。

为给群众提供周到、便捷的家庭病床服务，西安市雁塔区不断提升家庭医生团队的实力，把家庭医生打造成家庭病床服务的主力军。赵亚琦所在的雁塔区杜城社区卫生服务中心现有5个家庭医生团队，主要负责辖区家庭病床服务工作，为符合条件的特殊人群提供针对性、个性化、可及性的家庭医疗服务，最大程度帮助患者恢复身体功能，提高自理能力和生活质量。

结合患者病情需要，雁塔区杜城社区卫生服务中心不仅为家庭医生团队配备了医疗设备，还依托医联体，为每个家庭医生团队配了一名省级康复医院的专家。专家在指导家庭病床服务的同时，还根据群众需求下社区、进家庭。

91岁的张奶奶连续两年在雁塔区杜城社区卫生服务中心签约了家庭病床服务。负责张奶奶健康管理的赵亚琦说：“有一次，老人突然发热并伴有寒颤，我们立即联系陕西省康复医院的专家，一起前往老人家。经过评估、检查、对症治疗以及悉心护理，张奶奶转危为安。”目前，张奶奶精神状态和生命体征良好。

目前，雁塔区已组建了403个家庭医生团队、41个家庭医生工作室，家庭医疗服务覆盖辖区所有社区（村）。同时，该区积极发挥社区卫生服务中心优质中医资源优势，将中医医师编入家庭医生团队，满足老年人群多样化、差异化的医疗服务需求。

“为更好提升家庭医生工作效能，今年初，按照全省统一标准，雁塔区建成区域家庭医生系统。系统覆盖区内14家社区卫生服务中心。群众通过各中心微信公众号，可以直接线上进行家庭医生签约、查阅个人电子健康档案。”雁塔区卫健局党委副书记侯自忠说。

守护健康 加强公共卫生服务

“用真情做实事 用爱心暖民心”，日前，西安市莲湖区环城西路社区卫生服务中心的家庭医生团队收到患者家属送来的锦旗，感谢家庭医生团队挽救了老人的生命，称赞他们的“小”体检帮了“大”忙。

根据国家基本公共卫生服务项目规定，65岁以上的老年人可以到所在社区卫生服务中心参加免费体检。不久前，莲湖区环城西路社区卫生服务中心医护人员将体检车开进西安市佳宝小区，给小区行动不便的老年人体检。

在为年近八旬的迟大爷测量血压时，主管护师薛文静发现迟大爷的收缩压为237毫米汞柱、舒张压为130毫米汞柱。薛文静马上警觉起来，一边询问迟大爷的病史，一边让老人稍作休息后再次测量。两次测量结果均显示，迟大爷收缩压在200毫米汞柱以上。“这种情况很危险，通常可以诊断为3级高血压或者高血压危象。”5月20日，薛文静回忆当时情景时说。

体检现场的医护人员立即通过医联体绿色通道，将迟大爷快速转诊至上级医院。经西电集团医院医生进一步诊察发现，迟大爷已有脑出血的表现，急需住院治疗。好在发现及时、就诊及时，迟大爷的病情才没有进一步恶化。

“多亏了医护人员，如果没有这次体检，后果不堪设想！”迟大爷感慨。

除了免费体检，莲湖区的家庭医生团队还经常对慢性病患者进行预防指导；为有需要的签约居民畅通双向转诊渠道，方便居民优先到医联体三级医院就诊、检查、住院；定期开展社区义诊、健康讲座等服务，促进辖区居民养成健康的生活方式……

目前，莲湖区已组建了486个家庭医生团队，每个团队分管对应的小区，并将小区网格员纳入团队，与家庭医生一起为小区居民提供基本医疗和基本公共卫生服务。

个性化签约 延伸医疗服务

“我血压高，腰腿疼，儿子在外打工，去医院看病不方便。家庭医生定期上门服务，帮我量血压、做体检，指导我用药，我现在身体越来越好了。”5月21日，家住石泉县喜河镇晨光村的村民张福顺说。

2024年以来，石泉县将全县重点人群全部纳入家庭医生签约服务范围，按照“医生+健康管理人员+村医”的组合模式，成立247个家庭医生团队，选派具有医师资质的医生充实团队力量。

家庭医生团队以上门服务为主要方式，通过制定个性化签约方案，为群众建立健康档案并进行动态管理，提供随访服务，进行健康生活行为干预指导和诊疗指导，还为慢性病患者提供中医适宜技术治疗，让群众切身感受到家庭医生签约服务带来的好处。

家庭医生签约服务在很大程度上解决了农村空巢老人、残疾人等人群看病就医难问题和慢性“四病”患者健康管理问题。

“医生到家给我测血糖，进行详细检查，调整药量，真是既方便又安心。”石泉县池河镇柏安村村民刘世贵有糖尿病，每天都要吃药，提起家庭医生，他赞不绝口。

石泉县家庭医生团队重点为患有高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等疾病的群众提供随访服务，确保签约一人、履约一人。随访期间，他们为群众送去“家庭版”健康诊疗与健康科普。每到一户，家庭医生都会详细询问慢性病患者的生活习惯、饮食、服药情况，为他们测量血压、血糖，指导他们正确服药。对65岁以上老年人及儿童，家庭医生会进行重点监测，提供免费诊疗并给予用药指导。对近期重点防控的疾病，家庭医生会入户进行科普知识宣传。

对重点人群，石泉县家庭医生签约服务实现应签尽签，不断延伸优质医疗服务内涵，为签约家庭提供更加安全、便捷、有效的健康服务。（张家祯）

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