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台复兴航空南港空难最终报告出炉:人为疏失是主因

2016年07月01日08:11    来源:人民网-台湾频道    手机看新闻
原标题:台复兴航空南港空难最终报告出炉:人为疏失是主因

  人民网6月30日电 据台湾联合新闻网报道,台湾“飞航安全调查委员会(飞安会)”30日公布去年2月4日复兴航空南港空难调查报告,调查结果显示,事故是因为航机二号发动机发生故障,但驾驶却误关正常的一号发动机油门,最终因高度不足,无法及时启动发动机而肇致失事,酿成机上43名成员死亡、15名成员轻重伤的重大意外。

  台湾“飞安会”说,复兴航空ATR72-600型客机是于去年2月4日从松山机场起飞要前往金门,飞机起飞后于初始爬升阶段,二号发动机自动顺桨单元(AFU)与扭力感测器间,出现扭力讯号不连续的情况,因而启动自动起飞动力控制系统(ATPCS)程序,致使二号发动机螺旋桨自动顺桨。

  报告指出,飞航组员并未确实执行手册内规范的不正常与紧急程序以辨识该故障,也未依程序执行改正措施,以致操控驾驶员误收回并误关仍正常运作中的一号发动机油门,最终因航机的高度不足,无法及时成功启动发动机而肇致失事。

  台湾“飞安会”主委黄煌辉表示,这次空难事故大多现象表明几乎是“人为操作不当”所致,呼吁航空公司必须加强飞航人员训练,希望往后不要再有这种事情发生。

  起飞前后都错失挽救机会

  报告内容显示,GE235在地面滚行时,飞航组员已经发现自动起飞动力控制系统的备动式灯号没有亮起,按照标标作业程序应放弃起飞。

  根据原厂设计,当飞机只剩一具发动机有马力,航机仍可正常起降。从“飞安会”资料可发现,飞机起飞后当高度到达1200呎时,因二号发动机自动顺桨,马力无法输出,飞航组员可完全不做任何处理,直接返回松山机场,或是依程序处理二号发动机并回航。但由于当时机组员误关一号发动机,导致两具发动机都失效,造成意外发生。

  台“民航局”回应

  针对调查报告,台“民航局”回应尊重调查报告并会落实各项改善措施,另在事件发生后,除针对ATR72型机队特检、全体驾驶员的适职性考验以及疲劳管理检查,也督导兴航引进国际飞安专业团队,协助兴航提升安全管理能力,针对七大面向与国际飞安团队给67项建议,均督导兴航都完成改善。

  “民航局”指出,飞安调查目的要为了找出可能的肇因及因素,避免重复发生,但“飞安会”的报告中对飞机上有3名资深组员发生误关发动机的人为因素分析,只讨论不遵守标准程序与训练不足。

  事实上飞航记录器内的参数,有记录到正常的一号发动机扭力值突然加速到超限的黄色警示,这跟组员每年两次在原厂的模拟机训练的仪表显示不同,是否造成组员第一时间误认故障发动机的可能,并没有在报告中有进一步分析。

  据了解,当时机上有3名资深组员,正副驾驶均依程序口述却认二号发动机故障,但可能因为一号发动机发出警示讯号,可能导致正副驾驶直觉式的认为是一号发动机故障,才导致后面一连串的处理错误。

  理赔和解逾7成

  复兴航空基隆河空难至今1年多,复兴航空表示,已与罹难机组员全数和解,并与逾7成罹难者家属达成和解。

  台湾“飞安会”今天公布“复兴航空GE235”最终调查报告。“飞安会”调查发现,这起空难主要是机师未遵守飞航程序及两名机师沟通不良。

  复兴航空今天对每位罹难者及其家属、伤者,再致上最深歉意,并感谢已和解家属的谅解。

  复兴航空统计,至6月底,已与基隆河罹难机组员全数和解,并与逾7成罹难者家属达成和解,家属接受每名罹难者新台币1490万元新台币。伤者与地面受伤者也有5成和解。尚未和解部分仍在积极沟通协调中。

(责编:左瑞、王丽)

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