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職工醫保個人賬戶門診家庭共濟政策實施3年多

醫保卡裡的錢能給家人用嗎?(政策解讀·問答)

本報記者 孫秀艷
2024年05月24日08:51 | 來源:人民網-《人民日報》
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  “爸爸生病了,我的醫保個人賬戶裡有錢,他能不能用我的支付?該怎麼操作?”雖然職工醫保個人賬戶門診家庭共濟政策已出台3年多,但這樣的疑問還是很普遍。醫保卡裡的錢能給家人用嗎?近日,國家醫保局相關負責人就這個話題進行了解答。

  醫保個人賬戶余額可授權給已參保的配偶、父母和子女使用

  問:醫保卡裡的錢能給家人用嗎?

  答:“醫保卡裡的錢”指職工醫保個人賬戶余額。2021年4月,國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。《意見》提出,規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

  參加了職工醫保后,通過辦理職工醫保個人賬戶家庭共濟,個人賬戶余額可以授權給已參保的配偶、父母和子女,比如用於支付合規醫藥費用中的個人自付部分。

  舉例來說,李明的兒子李小明生病了,李小明就醫購藥需要個人負擔100元。李明職工醫保個人賬戶裡還有余額,辦理家庭共濟后,李小明就可以使用李明職工醫保個人賬戶裡的錢支付這100元,這就是家庭共濟。

  問:隻要是家庭成員就可以使用家庭共濟嗎?

  答:不是。隻有辦理了職工醫保個人賬戶家庭共濟的家庭成員,才能享受家庭共濟政策。職工醫保參保人醫保卡裡的個人賬戶基金是可以給配偶、父母、子女使用的,但必須符合兩個前提:一是配偶、父母、子女也參加了基本醫保(包括職工醫保和居民醫保)﹔二是辦理了職工醫保個人賬戶家庭共濟。同時需要注意:家庭共濟成員不包含配偶的父母﹔被共濟人不能享受共濟人的醫保報銷待遇,即可以把個人賬戶裡的錢給父母使用,但是父母看病能報銷多少還是要依據他們參加的醫保制度,參加職工醫保的,享受職工醫保相應待遇﹔參加居民醫保的,享受居民醫保相應待遇。

  23個省份已實現省內跨區域共濟

  問:如何辦理職工醫保個人賬戶家庭共濟?

  答:參保人(一般是共濟人)可通過國家醫保服務平台APP地方專區、當地醫保部門微信公眾號、官方網站等的“職工醫保個人賬戶家庭共濟”功能模塊線上辦理,具體途徑由各統籌區醫保部門向社會公開。操作智能設備困難的老年人等特殊群體,也可以在線下醫保大廳辦理。據了解,全國各地醫保部門已相繼開發微信小程序或者APP,方便更多參保群眾享受家庭共濟政策。

  在國家醫保服務平台APP上辦理,証明配偶、父母、子女關系,通常隻需要辦理人做出承諾即可。微信和支付寶都可以通過承諾加上傳相關佐証材料進行親屬綁定。

  通常是職工醫保共濟人發起綁定。在福建、新疆及新疆生產建設兵團,也可以由被共濟人發起綁定。

  問:共濟關系綁定成功后,被共濟人就醫使用家人的共濟賬戶,需要額外操作嗎?

  答:多數省份不需要額外操作,就醫結算時隻需要提供本人醫保碼(卡)即可。在廣西、四川,就醫時既需要提供患者本人的醫保碼(卡),也需要展示共濟人的醫保碼。共濟關系綁定成功后,患者就可以在手機裡調出共濟人的醫保碼。

  除了在同一個基本醫療保險統籌區(通常是同一個地級市)可以共濟外,目前,河北、山西等23個省份已經實現省內不在同一個統籌區的家庭共濟﹔浙江、山東、河南、廣東部分實現了省內共濟,並將於年底前全部實現﹔安徽、陝西近期將實現省內共濟﹔遼寧、黑龍江、湖北將於年底前實現。

  就醫購藥都必須使用患者本人的醫保卡,家屬可幫行動不便的老年人代買藥

  問:辦理家庭共濟后,就醫購藥應該使用誰的醫保卡?

  答:在任何情況下,就醫購藥都必須使用患者本人的醫保卡。家庭共濟政策“共濟”的是職工醫保參保人醫保卡個人賬戶的錢,而非醫保卡本身。

  醫保遵循的是“本人參保,本人享受待遇”原則。家庭共濟后該原則不變,參保人依然用自己的醫保卡看病就醫,按規定享受本人的醫保待遇。可通俗理解為,錢可以共濟,卡不能共用。

  問:不使用本人醫保卡就診會有什麼后果?

  答:不使用本人醫保卡進行挂號就醫是“冒名就醫”,輕則暫停醫療費用聯網結算,重則構成違法犯罪。

  所謂“冒名就醫”,是以非法佔有為目的冒用他人醫保憑証,在定點醫藥機構挂號就醫並享受醫保結算待遇,以此騙取醫保基金的行為。這裡的“他人”,指的是非參保人本人的其他任何人,包括家庭成員。

  《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條明確規定,參保人員應當持本人醫療保障憑証就醫、購藥,並主動出示接受查驗。第四十一條也明確提出,將本人的醫療保障憑証交由他人冒名使用,造成醫療保障基金損失的,責令退回﹔屬於參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。如涉及金額較大、情節嚴重,還構成詐騙罪。

  問:家裡老人行動不便,子女可以代他們買藥嗎?

  答:可以。《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條明確規定,因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應當提供委托人和受托人的身份証明。在老人行動不便等特殊情況下,子女可以代為購藥。但在購藥時需要使用服藥者本人的醫保卡,並出示委托人和受托人的身份証明。

  《 人民日報 》( 2024年05月24日 03 版)

(責編:孫挺、魏鑫)

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