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醫保支付方式改革已在全國大部分地區展開

醫保待遇有何變化(政策解讀·問答)

本報記者 孫秀艷
2024年05月11日08:45 | 來源:人民網-《人民日報》
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醫保支付方式改革已在全國大部分地區展開,有群眾擔心醫保待遇會有變化。醫保支付方式怎麼改?對參保人有什麼影響?圍繞群眾關切的問題,國家醫保局有關負責人做出了解答。

支付方式改革的目的絕不是簡單“控費”

問:有人說醫保支付方式改革是因為醫保基金沒錢了,要控制費用支出。這一說法有根據嗎?

答:醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式,包括按項目付費、按病種付費、按床日付費等,不同方式對臨床診療行為有不同的引導作用。我國先后啟動DRG(按病組)和DIP(按病種分值)付費支付方式試點。到去年底,超九成統籌地區已開展DRG/DIP支付方式改革。改革后,改革地區住院醫保基金按項目付費佔比下降到1/4左右。

需要說明的是,支付方式改革的目的絕不是簡單的“控費”,而是引導醫療機構聚焦臨床需求,採用適宜技術因病施治、合理診療,避免大處方、濫檢查,更好保障參保人員權益。改革后的支付標准隨社會經濟發展、物價水平變動等適時提高。每年,醫保基金支出都維持增長趨勢,並高於GDP和物價的增幅。

從未出台“單次住院不超過15天”之類的限制性規定

問:這幾年,在一些地區,有患者住院2周后被要求出院,再重新入院,說是支付方式改革后有規定“單次住院不超過15天”。這是怎麼回事?

答:國家醫保部門從未出台“單次住院不超過15天”之類的限制性規定。2022年,國家醫保局還專門印發《關於全面排查並取消醫保不合理限制的通知》,要求各地醫保部門全面深入排查對醫療機構的不合理限制,存在問題的地方已完成清理。

“單次住院不超過15天”的情況,可能是部分醫療機構為了完成“平均住院日”“次均費用”等考核指標,設置比較粗放的管理措施。對於將醫保支付標准的“均值”變“限額”,以“醫保額度到了”為理由要求患者出院、轉院或自費住院等情況,我們堅決反對並歡迎群眾舉報,將予以嚴肅處理。

符合條件的新藥新技術可按實際發生的費用結算

問:按病種付費模式下,醫療機構添置新設備或給患者使用價格高的新藥,會不會產生成本壓力?醫務工作者看診過程中使用新藥新技術“花超了”,績效收入會不會受影響?

答:個別地區個別醫療機構出現這樣的問題,不是支付方式改革的初衷。相反,為支持臨床新技術應用、保障重病患者得到充分治療,支付方式改革中還引入了相關規則,如符合條件的新藥新技術可不納入病種支付標准的“除外支付”規則,顯著高於病種平均費用的重症病例“特例單議”規則,這些都可按實際發生的費用結算,請廣大參保人、醫療機構和醫務人員放心。

醫療問題非常復雜,醫療領域技術進步也很快,醫保支付政策肯定有與醫療實際不匹配、落后於臨床發展的地方。為此,國家醫保局正建立面向廣大醫療機構、醫務人員的意見收集機制和DRG/DIP分組規則調整機制,以醫務人員提出的意見建議和客觀發生的醫療費用數據為基礎,對分組進行動態化、常態化的調整完善,定期更新優化版本,充分回應醫療機構訴求,確保醫保支付方式的科學性、合理性。

《 人民日報 》( 2024年05月11日 03 版)

(責編:鄒星、魏鑫)

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